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ACLARACIONES Y CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE LA RM DE RECTO

Se define el recto como el tramo de tubo digestivo comprendido entre el promontorio sacro y la unión anorrectal. La longitud del recto medido con rectoscopia rígida desde el margen anal es de unos 15 cm.
- Límite superior o unión rectosigmoidea: plano trazado desde el promontorio sacro hasta la sínfisis del pubis.
- Límite inferior o unión anorrectal: plano puborrectal, definido por la inserción de los músculos elevadores con el músculo puborrectal en el recto.
El recto tiene una porción intraperitoneal (1/3 superior tapizado por peritoneo en su cara anterior y laterales) y una extraperitoneal (2/3 inferiores, rodeados por el mesorrecto).

Localización

- Se miden, en planos coronal y/o sagital, la distancia desde el margen inferior del tumor al margen anal (línea pectínea radiológica) y también al plano del m. puborrectal, intentando seguir las “curvas” del recto. Estas distancias son útiles para la planificación terapéutica [1,2]
- Tumor de recto bajo: a < 5 cm del margen anal; t. de recto medio: entre 5-10 cm; t. de recto alto: a > 10 cm o por encima de la reflexión peritoneal.
- Si hay una extensión intramural que aumenta la longitud del tumor más allá del componente luminal, es importante señalarlo ya que el cirujano basa el margen de resección distal en lo que puede ver y palpar
- Extensión circunferencial: Se nomina según la afectación de los cuadrantes en los que se divide el recto en la imagen axial-oblicua (perpendicular al eje mayor del recto).
- La relación del tumor con la reflexión peritoneal (anclaje del peritoneo en la cara anterior del recto) se valora en los plano sagital y axial.

Tumor mucinoso

Se considera mucinoso si ≥ 50% del tumor tiene depósitos de mucina, visibles en T2 como áreas de alta IS, mayor que el m. obturador interno [3]. Los tumores mucinosos tiene peor pronóstico.

Infiltración local del tumor

Estadificación T: Según clasificación TNM de la AJCC/UICC [4]
Tx: tumor no visible en RM
T1: tumor que invade submucosa.
- En secuencias potenciadas en T2 el tumor es hipointenso respecto a la submucosa que presenta alta intensidad de señal.
T2: tumor que atraviesa la submucosa e infiltra la muscular propia sin atravesarla.
- En secuencias potenciadas en T2 el tumor tiene mayor intensidad que la muscular propia que es una línea hipointensa. La periferia del tumor debe presentar una interfase nítida y bien definida con la grasa perirrectal.
- En un alto porcentaje de estudios no se obtiene la suficiente resolución para distinguir todas las capas de pared, por lo que no es posible diferenciar entre T1 y T2. por ello se agrupan las dos categorías como opción.
T3: tumor que sobrepasa la muscular propia.
- Definimos T3 cuando existe proyección del tumor nodular o de base ancha en la grasa perirrectal.
- Una espiculación fina se considera reacción desmoplásica y no tumor. Pueden verse vasos que perforan la muscular. No confundir con extensión tumoral [5].
- La profundidad de la infiltración perirrectal se mide desde la muscular hasta el punto de máxima profundidad de extensión tumoral en mesorrecto. Si la muscular propia está borrada en la zona del tumor, trazamos un círculo imaginario siguiendo el margen externo de la pared rectal que representaría la muscular.
-Se divide en dos grupos (superficial y profundo) según sea < o > de 5 mm desde la muscular, con diferente pronóstico (supervivencia a 5 años del 85% y 54% respectivamente) [6,7].
- En ocasiones es difícil diferenciar un T2 de un T3 superficial con mínima invasión mesorrectal. Se sugiere señalar la opción que nos parece más probable haciendo constar la duda en el comentario.
T4a: tumor que infiltra peritoneo visceral. El criterio radiológico es la proyección nodular del tumor en el anclaje del peritoneo a la cara anterior del recto, no solo el contacto.
T4b: tumor que infiltra órganos vecinos. La infiltración de los elevadores se considera T4b [8,9].
Las categorías T4a y T4b han permutado en la última edición del TNM respecto a ediciones anteriores [4].

Infiltración local del tumor. Trombosis tumoral de venas extramurales:

- Por definición la invasión venosa extramural se produce en tumores que son al menos T3.
- Criterio: vaso que penetran en la pared del recto, en la zona tumoral, ocupado por intensidad de señal intermedia. El calibre puede ser normal, ligeramente expandido o tener un aspecto nodular. El borde del vaso ocupado puede llegar a ser irregular si el tumor supera su pared [10].
- La morfología tubular permite diferenciarla de adenopatías o depósitos satélites en el mesorrecto.
- No influye en la estadificación TNM pero es un factor pronóstico independiente, predictor de recurrencia local, de metástasis y de menor supervivencia.

Infiltración local del tumor. Depósito tumoral satélite

Son aquellos nódulos tumorales (IS similar al tumor principal) en la grasa mesorrectal no continuos con el tumor principal. Para diferenciarlos de una adenopatía mesorrectal se utiliza arbitrariamente el tamaño (< 3 mm es depósito, ≥ 3 mm es adenopatía) como único criterio aplicable en la RM. No es una diferenciación decisiva.
Se diferencia de una vena tumoral porque ésta tiene morfología tubular.

Diseminación linfática locorregional (N)

- Drenaje linfático del recto:

• La primera estación son los ganglios perirrectales en el mesorrecto.
• La vía principal es la ascendente, a lo largo de la arteria rectal o hemorroidal superior (en el mesorrecto apical) --- a la art. mesentérica inferior en el mesosigma.
• Extensión lateral: a lo largo de la arteria rectal media --- iliaca interna y obturadores, en tumores de recto medio e inferior; y a lo largo de la arteria rectal inferior --- art. pudenda interna --- iliaca interna, en tumores de recto bajo.

Adenopatías perirrectales

- El tamaño no es el criterio principal para definir un ganglio como tumoral, sino la intensidad de señal y el borde [12]:

• Definimos ganglio reactivo o no tumoral cuando presenta un borde liso y bien definido, y su IS es homogénea.
• Una adenopatía es sospechosa si su borde es liso y la señal heterogénea (focos de diferente intensidad de señal dentro del ganglio).
• Una adenopatía es tumoral si el borde es irregular y la señal heterogénea.

Adenopatías pélvicas laterales

- Aunque son poco frecuentes, es importante separarlas porque su presencia empeora el pronóstico y puede variar el tratamiento (ampliación de la linfadenectomía o el campo de RDT).
- Se incluyen aquí las adenopatías iliacas internas, obturatrices, pudendas internas (en la fosa isquiorrectal) e iliacas externas (estas últimas son M1).
- No están definidos los criterios en IRM para estas adenopatías como para los ganglios mesorrectales. Hay autores que utilizan el tamaño, otros la IS y el borde, y otros la combinación de ambos criterios.
Un estudio reciente obtuvo una sensibilidad y especificidad del 87% y 87% respectivamente considerando positivas las adenopatías ≥ 4 mm de eje corto, si bien solo hubo 15 pacientes de un total de 104 [13].
Otro estudio considero positivas las adenopatías redondeadas > de 7 mm, con una sensibilidad y especificidad de 56% y 97% respectivamente [14].
Adoptamos los 5 mm como punto de corte.

Margen de Resección Circunferencial (MRC)

- El MRC es la distancia menor desde el margen externo de lesión tumoral (tumor principal, deposito tumoral o adenopatía en mesorrecto) a la fascia mesorrectal.
- Se define MRC invadido cuando la distancia es ≤ 1 mm, si la lesión tumoral infiltra claramente la fascia mesorrectal o si la supera [15].
La mayoría de autores consideran el límite de 1mm, a pesar de la dificultad de esta medición en la RM. En la practica se puede considerar 1 mm si existe un plano graso muy fino y difícil de medir. Cuando el plano graso no es tan fino y lo podemos medir, entonces es mayor de 1 mm. Debido a esta dificultad otros autores han considerado como limite ≤ 2 mm, basándose en estudios de patólogos británicos que demuestran que 2 mm es un punto de corte predictor de la invasión y que marca pronóstico [16].
- El MRC se mide también en los tumores T2.
- En los tumores en cara anterior y los del tercio distal, donde apenas hay grasa mesorrectal, podemos encontrar un tumor T2 en contacto con la fascia. En este caso la distancia es 0 mm y, aunque la fascia no este invadida, consideraremos el margen radial amenazado.
- En los tumores con la periferia espiculada la distancia se mide desde las zonas nodulares o desde el engrosamiento tumoral de la pared, no desde las espículas que, con mayor probabilidad, representan reacción desmoplásica peritumoral.
- En los tumores de recto alto por encima de la reflexión peritoneal, el MRC se mide en los cuadrantes posteriores o en las zonas laterales (donde hay fascia mesorrectal), no en la región anterior que esta tapizado por peritoneo.
- La invasión del MRC es un importante factor pronóstico, principal predictor de recurrencia local y también de metástasis [17,18].

Infiltración de complejo esfinteriano y elevador del ano (en tumores de recto bajo)

- El complejo esfinteriano, en el canal anal, es el esfínter interno, el plano interesfinteriano, y esfínter externo. El músculo puborrectal marca el límite superior del canal anal.
- En los tumores de recto distal es importante medir la distancia desde el margen distal del tumor a la parte superior del m. puborrectal, ya que esto determina si la resección se puede realizar con un margen distal adecuado para permitir la anastomosis.
- La preservación de esfínteres suele ser posible en el cáncer de recto situado > 1 cm por encima de la porción superior del anillo anorrectal quirúrgico, que corresponde al borde superior del músculo puborrectal [9].
- La infiltración del esfínter externo se considera T3 porque el tumor puede ser completamente resecado en una resección abdominoperineal y con el mismo pronóstico que los tumores distales T3 sin infiltración de esfínteres [8].
- La infiltración del elevador del ano es un T4b. El criterio radiológico de infiltración es el adelgazamiento o cambio de señal del músculo no solo el contacto del tumor.

Valoración con RM de la respuesta al tratamiento neoadyuvante con quimioradioterapia (QMRT) en pacientes con cáncer localmente avanzado

En la práctica clínica actual la decisión del tratamiento quirúrgico se basa en los resultados de la RM de estadificación inicial previa a la QMRT. Sin embargo es interesante estimar que pacientes responden a la QMRT, y en aquellos pacientes en los que se detecta una respuesta completa, si esta detección fuera fiable, podría plantearse una cirugía más conservadora.
Aunque hay varios trabajos publicados con este objetivo los resultados son dispares y no esta estandarizada la forma de evaluar esta respuesta [19-30].
En general se ha intentado valorando:
- El MRC y el TNM tras QMRT.
- La regresión del tamaño-volumen tumoral, y del tamaño y número de adenopatías.
- Características morfológicas como la proporción de fibrosis (hipointensa en T2) y tumor residual (señal intermedia en T2), o la restitución de las capas normales de la pared rectal.
- Técnicas de difusión en la reestadificación [31].
- Salerno et al [32] proponen una gradación de la regresión tumoral modificada de la patológica [33] que puede servir de guía:

• Grado 1 - Respuesta completa (tumor no visible)
• Grado 2 - Buena respuesta (fibrosis densa, mínimo tumor residual)
• Grado 3 - Moderada respuesta (> 50% fibrosis o mínima mucina y señal intermedia)
• Grado 4 - Mínima respuesta (mínima fibrosis y mayoría de señal intermedia)
• Grado 5 - No respuesta (señal intermedia, similar al tumor original)

- Sin embargo, con la evidencia actual y la falta de consenso, no podemos aconsejar ninguna sistemática para evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante.