Guía SEDIA para el informe estructurado del cáncer de páncreas

GUÍA PARA EL INFORME RADIOLÓGICO DE ESTADIFICACIÓN DEL ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS EN TCMD

El adenocarcinoma de páncreas supone el 85-95% de todos los tumores malignos del páncreas y es la cuarta causa de muerte relacionada con cáncer. La incidencia es de 8-10 casos por 100.000 habitantes/año (1).

La mayoría se presentan en pacientes de 60-80 años, y es más frecuente en varones (2).

El pronóstico es malo, con una supervivencia a 1 año de menos del 20% y a los 5 años de menos del 5% (3). Esto se debe a la biología agresiva de la enfermedad y a que la mayoría de los casos son irresecables en el momento del diagnóstico, siendo solo el 10-15% de los pacientes potencialmente candidatos a cirugía (4). Además, aproximadamente el 70% de los pacientes operados desarrollan recurrencia o enfermedad metastásica (5).

Debido a la falta de una cápsula pancreática bien definida, el adenocarcinoma de páncreas infiltra frecuentemente los tejidos adyacentes.

Las técnicas de imagen desempeñan un importante papel tanto en el diagnóstico como en la estadificación del adenocarcinoma de páncreas. Si detectamos la neoplasia en fase inicial, los pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento quirúrgico, el único con intención curativa. Por otra parte, una correcta estadificación permite seleccionar de manera adecuada a los pacientes susceptibles de cirugía, evitando así cirugías innecesarias. Además, es fundamental elaborar un informe estructurado para ofrecer una información completa sobre la resecabilidad tumoral, proporcionar datos para un correcto abordaje multidisciplinar y facilitar la planificación quirúrgica (6,7).

El manejo de estos pacientes se debería llevar a cabo en el seno de un equipo multidisciplinar, en un centro con gran volumen de pacientes y donde se utilicen técnicas de imagen de alta calidad. Las resecciones quirúrgicas se deberían de realizar en centros con experiencia, donde se realicen al menos 15-20 cirugías de este tipo al año (8).

La prueba radiológica más aceptada, por su alta precisión en el diagnóstico y estadificación inicial del adenocarcinoma de páncreas, es la TC multidetector (TCMD). La TCMD ofrece una óptima resolución espacialpermitiendo una buena cobertura anatómica con tiempos de apnea cortos, lo que permite realizar un estudio completo,local y a distancia, en una única exploración.

La RM muestra mejor resolución de contraste mientras que la TC una mejor resolución espacial, siendo además menos proclive alos artefactos por movimiento intestinal. Varios estudios muestran resultados similares entre la RM y la TC en la estadificación local (9,10,11). La precisión de la RM en la detección y estadificación del adenocarcinoma de páncreas es del 90%–100% (12). La preferencia de utilizar la TC en lugar de RM es sobre todo por el alto coste y menor disponibilidad de la RM comparada con la TC. La RM se suele reservar para casos der insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados, para caracterización de lesiones hepáticas indeterminadas por TC o para los casos en los que se sospeche tumor no visible en TC (8).

La estadificación está basada en la determinación del tamaño del tumor, sulocalización dentro del páncreas, en la extensión local y en la presencia de lesiones metastásicas.

Autores

Dra. María del Rosario Pastor Juan. Complejo Universitario de Albacete

Dr. José Ramón Olalla Muñoz. H. Morales Meseguer, Murcia.

Dr. Enrique Ramón Botella. Hospital Gregorio Marañón.

Dra. Mª Teresa Martín Fernández-Gallardo. H. U. Fuenlabrada

1. PROTOCOLO RECOMENDADO

Es importante utilizar técnicas de alta calidad diagnóstica siendo recomendable un equipo de TC multidetector, con 16 detectores o más, preferiblemente 64 detectores o superior (8). Si el tumor es detectado casualmente en una TC sin el protocolo adecuado y no se observa enfermedad metastásica o invasión local extensa, se recomienda repetir la prueba realizando el estudio en un equipo multidetector y con el protocolo adecuado (bifásico). Es recomendable realizar la TC antes de la colocación de la prótesis en la vía biliar para evitar la presencia de artefactos que dificulten la visualización del tumor, así comocambios inflamatorios secundarios que enmascaren o simulen la presencia de tumor

Grosor de corte: el menor posible, preferentemente submilimétrico (0,5-1 mm)
Intervalo: el mismo que el grosor de corte (no gap)

Las reconstrucciones transversales, así como las MPR sagital y coronal, facilitan la valoración del páncreas y de las estructuras vasculares adyacentes. Una reconstrucción transversal de 2-3 mm permite una resolución espacial adecuada, con un nivel de ruido de la imagen aceptable.Las reconstrucciones MIP y 3D son útiles para detectar cambios en el calibre de los vasos, variantes anatómicas y presencia y extensión de vasos colaterales (6). También podemos realizar reconstrucciones MPR curvas siguiendo el plano de los grandes vasos o MPR MinIP del sistema biliar (3).

El uso de contraste oral neutro, como el agua u otro de densidad similar, evita los artefactos causados por contrastes de alta densidad y permite reconstrucciones volumétricas libres de artefactos. El contraste oral también produce distensión del estómago y duodeno mejorando la detección de la invasión local deestas estructuras (6).

 

Se debe usar contraste intravenoso yodado de baja osmolaridad y de alta concentración de yodo (>300 mg/ml) para aumentar el contraste de las lesiones con elparénquima pancreático adyacente,mejorando, además, la delimitación de las estructuras vasculares peripancreáticas (6). Se puede usar contrastes de menor concentración (<300 mg/ml) si se aplica un bajo Kv (8).

  • Adquisición desde diafragma hasta crestas ilíacas

Se ha demostrado que la fase arterial tardía es la que mayor contraste proporciona entre el tumor,que es hipocaptante, y el parénquima pancreático que lo rodea que es hipercaptante. Además, esta fase permite valorar la relación del tumor con las arterias, lo cual es crítico para valorar la resecabilidad (13,14).

Es recomendable aplicar un retraso tras el pico máximo de contraste en la aorta mediante técnicas de detección automática del bolo, y no un tiempo de retraso fijo, ya que, incluso en circunstancias óptimas, los adenocarcinomas pueden ser isodensos al resto del parénquima pancreático en todas las fases (15).

Algunos centros prefieren usar un área de interés o field-of-view (FOV) pequeño en esta fase para mejorar la resolución espacial y ayudar la detección de tumores pequeños. No obstante, presentados inconvenientes principales: exclusión de parte del hígado del campo de visión, impidiendo valorar la presencia de posibles lesiones hepáticas hipervasculares, y elaumento de ruido, lo que disminuye la sensibilidad de la detección deenlesiones. La utilización de un FOV pequeño dependerá por tanto de la necesidad en casos particulares o de la preferencia del radiólogo (16).

  • Adquisición queue incluye tórax, abdomen y pelvis, hasta sínfisis púbica

En la fase venosa se visualizan de manera óptima las venas que rodean el páncreas, vena porta (VP), vena esplénica y vena mesentérica superior (VMS), pudiendo descartar la invasión de las mismas, loque tiene implicaciones en la resecabilidad tumoral. De esta manera, valoramos posibles trombosis venosas, siendo, además, la fase en la que existe mayor contraste entre las metástasis hepáticas hipovasculares del adenocarcinoma de páncreas y el parénquima hepático que las rodea. Además, esta fase nos proporciona una segunda oportunidad para visualizar masas hipodensas en el páncreas siendo complementaria a la fase parenquimatosa pancreática (17,18).

2. PLANTILLA DEL INFORME

EVALUACIÓN MORFOLÓGICA

cabeza, istmo, cuerpo, cola, proceso uncinado:

El páncreas está dividido anatómicamente en cinco partes (figura 1): cabeza, istmo, cuerpo, cola y proceso uncinado. La vena mesentérica superior (VMS) es considerada el punto de división (istmo) entre la cabeza, localizada a la derecha de la vena, y el cuerpo y cola, localizado a la izquierda. El proceso uncinado está localizado posterior a los vasos mesentéricos superiores y a lo largo de la porción posterior de la cabeza del páncreas, y se origina embriológicamente de la porción ventral. El istmo, cuerpo y cola descansan sobre el aspecto ventral de la vena esplénica, con el istmo directamente ventral a la VMS. No hay un claro punto de división entre el cuerpo y la cola. Los tumores localizados a la derecha de la VMS, en la cabeza o en el proceso uncinado, son susceptibles de una duodenopancreatectomía cefálica (técnica de Whipple), mientras que los tumores localizados a la izquierda de la VMS, en el cuerpo o en la cola, son potencialmente susceptibles de una pancreatectomía distal (19).

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Figura 1. Anatomía del páncreas. Vena porta y vena mesentérica superior, en azul. Aorta y arteria mesentérica superior, en rojo.

Alrededor del 60% de los adenocarcinomas del páncreas se desarrollan en la cabeza de la glándula, causando un cuadro clínico de ictericia obstructiva en etapas relativamente poco avanzadas de la enfermedad.

El 15% de las neoplasias se desarrollan en el cuerpo pancreático y el 5% lo hacen en la cola. En estos casos el pronóstico es peor, ya que con frecuencia son asintomáticas hasta alcanzar estadios muy avanzados de la enfermedad.

Por último, el 20% restante afectan a la glándula de forma difusa (20).

La evaluación morfológica incluye el tamaño del tumor que se debe documentar midiendo el eje mayor en el plano transversal.

El adenocarcinoma pancreático típicamente es hipodenso con respecto al tejido pancreático normal debido a la naturaleza fibrosa del tumor y a su escasa vascularización. La tasa de detección en TC es alta, incluso llega al 100% en los mayores de 2cm, aunque es menor (77%) para los ≤2 cm. A veces los tumores pequeños son isodensos, lo que dificulta su detección, pudiendo ser de utilidadsignos secundarios como: obstrucción ductal abrupta (de la vía biliar y del conducto pancreático principal), efecto masa y/o convexidad del contorno pancreático, atrofia proximal del parénquima pancreático e invasión vascular (21).

Hay que tener en cuenta que a veces el único signo radiológico del adenocarcinoma de páncreas es la presencia de un manguito perivascular de tejido de densidad de partes blandas, que corresponde a los vasos linfáticos congestionados por la presencia de células tumorales (3).

La degeneración quístico-necrótica de los adenocarcinomas es infrecuente, solo aparece en el 8% de los casos (22). Raramente presentan calcificaciones, éstas son más frecuentes en otros tipos de neoplasias sólidas pancreáticas como los tumores neuroendocrinos.

Si la TC no es concluyente o no es visible el tumor en pacientes con alta sospecha clínica de patología maligna pancreática se debe realizar RM o ecoendoscopia (EE) y punción guiada por EE, ya que son técnicas con mayor sensibilidad para detectar tumores pancreáticos, sobre todo los de pequeño tamaño o tumores isodensos en TC (8,23,24,25,26).

La EE también es útil en eldiagnóstico diferencial de las lesiones pancreáticas y para realizar punción diagnóstica en los casos indicados (tiene menos riesgo de diseminación que la punción percutánea) como: tumores irresecables o que no sean candidatos a cirugía por cualquier otro motivo, y antes del tratamiento adyuvante o neoadyuvante. No es necesaria la punción antes de la cirugía. Si una punción es negativa para malignidad se debería de repetir, no obstante una punción no diagnóstica no debería retrasar la cirugía si la sospecha es alta (8).

Aunque la sensibilidad y especificidad de la PET puede ser superior a la de la TC, la detección del tumor pancreático con PET depende del tamaño del tumor y del grado de actividad metabólica , siendo frecuentes los falsos negativos en tumores pequeños, tumores con necrosis y en tumores mucinosos (27,28).

Dilatación de vía biliar (si/no):

Los tumores localizados en la cabeza del páncreas pueden causar dilatación tanto de la vía biliar como del conducto pancreático principal, es lo que se conoce como “signo del doble conducto”. Los tumores del cuerpo pueden producir dilatación del conducto pancreático principal proximal al tumor. En las obstrucciones crónicas se asocia también atrofia del páncreas proximal al tumor (29).

 

ADENOPATÍAS

El sistema de American Joint Committee on Cancer y de Union Internationale Contre le Cancer (AJCC-UICC) divide a los ganglios linfáticos en cuatro categorías: superiores e inferiores al cuerpo y cabeza del páncreas, anteriores (incluyendo ganglios pancreaticoduodenales anteriores, pilóricos y mesentéricos proximales) y posteriores (incluyendo pancreaticoduodenales posteriores, del conducto biliar común ymesentéricos proximales) (3).

Se debe considerar infiltración ganglionar cuando los ganglios miden >1cm, tienen morfología redondeada, son heterogéneos o tienen necrosis centra, siendo muy difícilsu valoracióncon la TC, la cualtiene tendencia a infravalorar la invasión metastásica. La precisión diagnóstica de la TC para la infiltración tumoral ganglionar oscila entre el 58% y 78% (30,31).

No obstante, la afectación de los ganglios peripancreáticos no contraindica la cirugía porque son resecados con el tumor. Sí que la contraindican los localizados fuera de las vías de drenaje normales del tumor o que están fuera del campo de resección, por ejemplo los de localización interaortocava o paraaórticos. Estos no están incluidos en la categoría N, las metástasis en los ganglios fuera del drenaje normal o en los no incluidos rutinariamente en la resección son considerados M1. La afectación de estos ganglios supone un pronóstico infausto y contraindica la resección pancreática (32).

También la infiltración de los ganglios de la arteria hepática (drenaje del tronco celíaco) supone un peor pronóstico (33).

La precisión de la EE es similar a la TC en valorar la afectación ganglionar (44% vs 47%) (25). La EE con punción podría ser el método óptimo para descartar infiltración de las adenopatías (3). No obstantesu campo de visión limita la detección de adenopatías fuera del campo quirúrgico (34).

La PET/TC tiene limitaciones para detectar enfermedad de pequeño volumen y para diferenciar entre adenopatías inflamatorias y metastásicas (35).

– Adenopatías (SI/ NO)

  • Peripancreáticas (superiores, inferiores, anteriores, posteriores):
  • Porta:
  • Tronco celíaco:
  • Hilio esplénico:
  • Interaortocava:
  • Paraaórticas izquierdas:

EVALUACIÓN VASCULAR

El páncreas está rodeado de estructuras vasculares, por lo que tumores incluso de pequeño tamaño pueden infiltrarlas limitando la resecabilidad. La infiltración vascular es el factors crítico del que depende la potencial resecabilidad tumoral en ausencia de metástasis a distancia.

Los criterios de resecabilidad están basados en la infiltración de las siguientes estructuras vasculares: vena porta (VP), vena mesentérica superior (VMS), arteria mesentérica superior (AMS), tronco celíaco (TC) y arteria hepática (AH).

Los criterios de Lu et al (36) son los más aceptados, establecen grados de probabilidad de infiltración basados en el porcentaje de contacto entre el tumor y la circunferencia de los vasos (tabla 1). Si no hay contacto no hay invasión, si el contacto es menor de 50% la invasión es poco probable, y si es mayor de 50% consideramos con una alta sensibilidad (84%) y especificidad (98%) la invasión vascular, con VPP y VPN de 95% y 93% respectivamente. Se debe considerar contacto con las estructuras vasculares bien del tumor o del tejido de partes blandas asociado al tumor.

 

Grados % contacto tumor- circunferencia vaso (a y v) % infiltración
0 No contacto No invasión
I <25% Poco probable
II 25-50% Poco probable
III 50-75% Invasión
IV >75% Invasión
Tabla 1. Criterios de infiltración vascular de Lu et al.

Se han propuesto otros signos radiológicos de infiltración, que valorados junto con los criterios de Lu, mejoran significativamente la precisión. Phoa et al (37) describen como criterios de TC más fiables de invasión venosa la estenosis e irregularidad de la VP o la VMS, así como una contigüidad circunferencial del tumor con la vena porta superior a 90°; con estos criterios alcanzan una sensibilidad del 61% y una especificidad del 90%.

También se ha descrito como signo de infiltración, la presencia de circulación colateral en el caso de infiltración venosa y el signo de la lágrima, que consiste en una deformidad de la morfología de la vena en el punto de contacto con el tumor (38). Añadiendo este signo a los ya descritos de invasión venosa, se consigue aumentar la sensibilidad (60-91%) y el rendimiento diagnóstico de la TC (79-95%) sin modificar significativamente la especificidad (98-100%).

Por tanto, la deformidad del contorno, la irregularidad o la obstrucción del vaso, así como el contacto >180° del tumor con el vaso son los signos que utilizaremos para sugerir infiltración vascular (figura 2).

 

sedia-evascular-figura2

Figura 2. Contacto del tumor (marrón) con el vaso (rojo y azul); a) <180° b)>180° c) <180° con deformidad.

Vargas et al (39), utilizando la TCMD multifase y teniendo en cuenta los criterios anteriormente descritos, presentan un VPN para la detección de la infiltración vascular del 100%.

En un estudio prospectivo (31) en el que se valora la estadificación locorregional con EE, RM y TC, se muestra una precisión diagnóstica de 62%, 68% y 74% respectivamente, valorando también la precisión para detectar invasión vascular, siendo para la TC de 83% versus 75% para la EE.

Otros estudios muestran que la EE es similar o ligeramente inferior a la TC en detectar resecabilidad (88% versus 92%) (25).

La EE es muy precisa en la valoración de la infiltración de algunos vasos, como la VP y el eje mesentérico-portal, que se encuentran cercanos a la sonda, pero es peor para valorar otros vasos, como la AMS por eso no puede ser recomendada de rutina para la estadificación (40).

La EE puede ser complementaria a la TC en la estadificación local, sobre todo para confirmar los hallazgos de TC en tumores resecables o cuando la afectación vascular sea dudosa por TC (8).

EVALUACIÓN VASCULAR ARTERIAL

  • Contacto de tumor con el vaso (≤180º, >180º/no):
  • Estenosis o irregularidad (si/no):
  • Contacto de tumor con el vaso (≤180º, >180º/no):
  • Estenosis o irregularidad (si/no):
  • Si contacto con AMS, distancia del tumor hasta primera rama (mm):

La afectación de ramas yeyunales o cólicas puede afectar a la resección.

  • Contacto de tumor con el vaso (≤180 º, >180º/no):
  • Estenosis o irregularidad (si/no):
  • Si contacto con AH,
    • distancia del tumor hasta bifurcación de AH:
    • contacto con rama derecha (si/no):
    • contacto con rama izquierda (si/no):

Es importante identificar las variantes vasculares, ya que es crucial para la cirugía. Una variante muy frecuente es la presencia de la arteria hepática derecha originada de la arteria mesentérica superior en lugar de originarse del tronco celíaco que presenta el 9,8-21% de la población general (41). En estos casos, la arteria se localiza cercana a la zona posterior de la cabeza, teniendo un recorrido a través de la zona lateral derecha de la vena porta. Una lesión inadvertida en la cirugía de dicha arteria puede producir complicaciones en el postoperatorio inmediato (fistula biliar, isquemia o formación de abscesos hepáticos) o tardío (estenosis de la anastomosis bilioentérica). Por otro lado, no resecar esta arteria puede dar lugar a resección incompleta, aunque la ligadura arterial puede asociarse a una importante morbilidad (42). En casos seleccionados, se puede realizar embolización vascular preoperatoria en pacientes con esta variante, con la intención de incrementar el flujo sanguíneo hepático a través de la arteria hepática izquierda (43).

Si existe la variante se debe señalar el contacto del tumor con dicha arteria.

  • AH derecha originada en AMS:
  • Otras:

Es importante proporcionar información sobre condiciones que produzcan estenosis vasculares, como la compresión del ligamento arcuato o la estenosis de la AMS o TC, ya que pueden afectar al plan quirúrgico.

EVALUACIÓN VASCULAR VENOSA

  • Contacto de tumor con el vaso (≤180 º, >180º/no):
  • Estenosis o irregularidad (si/no):
  • Trombosis (si/no). Si es “si”: tumoral/no tumoral:
  • Si contacto, estenosis/irregularidad o trombosis, longitud afectada (mm):

La confluencia venosa entre vena porta y vena mesentérica superior no es móvil, lo que implica en casos de infiltración venosa mayor de 2 cm, la imposibilidad de r anastomosis termino-terminal, pudiendo ser necesaria la interposición de un injerto venoso. De ahí,la importancia de señalar los centímetros en los que la vena está infiltrada (3).

  • Si contacto con VMS, distancia del tumor hasta sus ramas (mm):

Las ramas de la VMS son: el tronco gastrocólico, las ramas yeyunales y las ileocólicas.

  • Contacto con primera rama yeyunal de la VMS (si/no):

La infiltración de las venas yeyunales es contraindicación para resección según algunos centros (44).

  • Contacto de tumor con el vaso (≤180 º, >180º/no):
  • Estenosis o irregularidad (si/no):
  • Trombosis (si/no). Si es “si”: tumoral/no tumoral:
  • Si contacto, estenosis/irregularidad o trombosis, longitud afectada (mm):

La confluencia venosa entre vena porta y vena mesentérica superior no es móvil, lo que implica en casos de infiltración venosa mayor de 2 cm, la imposibilidad de r anastomosis termino-terminal, pudiendo ser necesaria la interposición de un injerto venoso. De ahí,la importancia de señalar los centímetros en los que la vena está infiltrada (3).

Presencia de colaterales (alrededor de cabeza de páncreas, porta, raíz de mesenterio o cuadrante superior izquierdo) (si/no):
Infiltración de otros vasos (si/no). Si es “si”, especificar cuáles:

EVALUACIÓN EXTRAPANCREÁTICA

Además de la infiltración vascular, hay que definir la extensión directa a estructuras adyacentes, como el estómago, el intestino delgado, el colon, el mesocolon, los riñones, las glándulas suprarrenales, el bazo, la vena cava inferior o la aorta, ya quepuede cambiar la actitud quirúrgica. No obstante, la invasión de algunas de estas estructuras no es criterio de irresecabilidad ya que pueden ser resecadas en bloque con el tumor, como por ejemplo el bazo, los vasos esplénicos, el duodeno o los ganglios locorregionales.

  • Estómago:
  • Intestino delgado:
  • Colon/mesocolon:
  • Riñones:
  • Glándulas suprarrenales:
  • Bazo:
  • Vena cava inferior:
  • Aorta:

El adenocarcinoma de páncreas metastatiza más frecuentemente al hígado y peritoneo, y también a pulmones y hueso. Las metástasis óseas aparecen en fases tardías de la enfermedad.

Las metástasis hepáticas se visualizan hipodensas en la fase venosa del estudio de TC. La sensibilidad y la especificidad de la TC para detectar metástasis pequeñas, hepáticas o peritoneales, es limitada (45).

Se ha demostrado que la RM con ácido gadoxético tiene mayor sensibilidad que la TC para detectar metástasis hepáticas (85% vs 69%) (46). La RM se debe utilizar para caracterización de lesiones hepáticas indeterminadas por TC (8).

La sensibilidad de la PET/TC sin contraste, TC con contraste y PET/TC con contraste en la detección de metástasis es de 61, 57 y 87% respectivamente. No obstante, el papel de la PET/TC está todavía por determinarr (47,48) siendo razonable la indicación en pacientes con alto riesgo de enfermedad diseminada como los pacientes borderline resecables, pacientes con CA 19.9 marcadamente elevado, con tumores grandes, con adenopatías grandes o pacientes muy sintomáticos y que a la vez son resecables por TC (8).

Las metástasis en el peritoneo suelen ser de pequeño tamaño y difíciles de detectar con cualquier técnica de imagen, por eso en algunos centros se realiza la laparoscopia para detectar metástasis no detectadas en otras pruebas, sobre todo en casos de tumores de cuerpo y cola o en pacientes con alto riesgo de enfermedad diseminada (8).

  • Metástasis hepáticas:
  • Carcinomatosis peritoneal:
  • Otras:

OTROS HALLAZGOS

3. CLASIFICACIÓN

Hay varios sistemas de estadificación del cáncer del páncreas, pero en cualquiera de ellos lo más importante es delimitar con precisión la extensión local, sobre todo la infiltración vascular, así como la extensión a distancia con el objetivo de identificar aquellos pacientes resecables con intención curativa. La American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha desarrollado unos criterios de estadificación que siguen el sistema TNM (49) (tabla 2), que aunque tienen en cuenta la evaluación del tumor preoperatoriamente con TC o RM, también incluyen información que solo puede obtenerse en la evaluación patológica postoperatoria.

Tumor primario (T)

  • T0 No evidencia de tumor primario
  • Tis Carcinoma in situ (incluye “PanInIII”)
  • T1 Tumor limitado al páncreas, de tamaño máximo de 2 cm
  • T2 Tumor limitado al páncreas, de tamaño máximo mayor de 2 cm
  • T3 Extensión más allá del páncreas, pero sin afectación del tronco celíaco ni arteria mesentérica superior
  • T4 Extensión a tronco celíaco o arteria mesentérica superior
Metástasis en ganglios linfáticos regionales (N)

  • Nx Las metástasis ganglionares regionales no pueden ser evaluadas
  • N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales
  • N1 Presencia de metástasis ganglionares regionales
Metástasis a distancia (M)

  • Mx Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas
  • M0 Ausencia de metástasis a distancia
  • M1 Presencia de metástasis a distancia
Grupos de estadificación (TNM)

  • Estadio 0       Tis N0 M0
  • Estadio IA     T1 N0 M0
  • Estadio IB     T2 N0 M0
  • Estadio IIA     T3 N0 M0
  • Estadio IIB     T1, T2, T3 N1 M0
  • Estadio III    T4 Cualquier N M0
  • Estadio IV     Cualquier T Cualquier N M1
Tabla 2. Estadificación TNM del cáncer de páncreas. American Joint Committee on Cancer (AJCC).

En el contexto clínico, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) usa una clasificación en función de los resultados de los estudios de imagen preoperatorios, que es la que recomendamos. Utilizando las últimas guías de la NCCN versión 2.2015 (8) podemos clasificar la enfermedad en: resecable, borderline resecable, localmente avanzada irresecable (en ausencia de metástasis a distancia) y diseminada (metástasis a distancia) (tabla 3).

RESECABILIDAD ARTERIAL VENOSO
Si no hay metástasis y:
RESECABLE No contacto con TC, AMS ni AH No contacto o contacto ≤180 º con VMS o VP, sin irregularidad del contorno de dichas venas
BORDERLINE RESECABLE  Si no hay metástasis y existe alguno de los siguientes
Tumores de cabeza o proceso uncinado:Contacto con AH sin contacto con TC ni con la bifurcación permitiendo reconstrucciónContacto   ≤ 180º con AMS

Tumor en cuerpo o cola:Contacto con TC ≤ 180º o >180º sin afectación de la aorta ni de la arteria gastroduodenal (éste último criterio es considerado para otros como irresecable)

Irregularidad, estenosis o trombosis de VMS o VP o contacto de >180º, con existencia de suficiente vaso proximal y distal que permita una resección segura y una correcta reconstrucción venosa

Contacto con VCI

IRRESECABLE Si se cumple alguno de los siguientes:
Metástasis a distancia, incluyendo la presencia de adenopatías fuera del campo de resección
Tumor en cabeza o proceso uncinado:
Contacto > 180º con AMS
Contacto > 180º con TC
Contacto con primera rama yeyunal de AMS
Tumor en cuerpo o cola:
Contacto > 180º con AMS
Contacto > 180º con TC
Contacto con aorta
Tumor en cabeza o proceso uncinado:
Engloba u obstruye VMS o VP y no es reconstruible
Contacto con rama yeyunal más proximal de VMSTumor en cuerpo o cola:
Engloba u obstruye VMS o VP y no es reconstruible
Tabla 3. Criterios de resecabilidad. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Versión 2.2015.

No obstante, la decisión de la resecabilidad debe tomarse por un equipo multidisciplinar, ya que los criterios de resecabilidad pueden variar según el equipo quirúrgico.

Por tanto, el papel del radiólogo, más que informar en términos de resecabilidad o irresecabilidad, es determinar con la mayor precisión posible si existe extensión a distancia y si existe o no invasión vascular y en qué grado, para posteriormente intentar cirugía curativa.

La cirugía podría ser realizada, además de en pacientes resecables, en pacientes con enfermedad borderline resecable. En estos casos la neoadyuvancia (quimio-radioterapia previa a la cirugía) parece haber mostrado un aumento de la tasa de resecabilidad y una disminución de la recurrencia local, aumentando así la supervivencia (50). El tratamiento preoperatorio trata presumiblemente las micrometástasis y proporciona un intervalo de tiempo antes de la cirugía, en el que lesiones indeterminadas que pueden ser metástasis, serán mejor caracterizadas en el seguimiento. De la misma manera, se considera que aquellos pacientes que desarrollen metástasis en este periodo serán aquellos con tumores con biología muy agresiva, evitándoles cirugías innecesarias. Por otra parte, la quimio-radioterapia preoperatoria puede hacer que la estadificación tras el tratamiento sea menor (51).

4. SEGUIMIENTO

En el seguimiento de pacientes con adenocarcinoma de páncreas es de especial importancia la evaluación de las pruebas de imagen previas. Si el tumor era mejor visualizado en fase portal, el seguimiento se puede hacer con TC en una única fase venosa, mientras que si era mejor visualizado en la fase parenquimatosa pancreática debería ser seguido con una TC bifásica (52).

Una de las limitaciones para el tratamiento adyuvante es el retraso en el inicio dela terapia inmediatamente tras el diagnóstico por el estado del paciente. En estos casos habrá que reestadificar la enfermedad realizando la exploración inmediatamente antes del tratamiento adyuvante para excluir enfermedad a distancia o progresión temprana (53).

El objetivo del seguimiento en estos pacientes es la detección precoz de la recurrencia posquirúrgica (local o a distancia) (54,55,56), para ofrecer al paciente tratamientos con intención curativa o al menos que prolonguen la supervivencia. Sin embargo, se desconoce todavía el beneficio que puedan tener los programas de seguimiento sobre la supervivencia global en pacientes con recurrencia clínicamente oculta o sintomática (57,58,59,60,61).

Las guías de práctica clínica con mayor aceptación, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y European Society of Medical Oncology (ESMO) (62), están basadas en un bajo nivel de evidencia y en opiniones de expertos, y por tanto no existe un consenso sobre el enfoque más apropiado para el seguimiento de pacientes operados. Se recomienda realizar anamnesis, exploración física, determinación del marcador CA 19.9 y una TC cada 3-6 meses durante los primeros 2 años, y anual posteriormente (62,63).

Los pacientes operados de adenocarcinoma de páncreas pueden ser seguidos usando la TC únicamente en fase venosa porque es la óptima para visualizar las metástasis hepáticas, siendo también adecuada para valorar la recurrencia local, que suele manifestarse como tumoración retroperitoneal o de disposición perivascular(52).

Tras la duodenopancreatectomía cefálica puede aparecer un manguito de tejido de partes blandas alrededor de la arteria y vena mesentérica superior, difícil de diferenciar de la recurrencia local que suele aparecer en el mismo lugar. La primera TC postoperatoria debe servir de referencia para sucesivos controles. El tiempo medio de recurrencia local es de 20 meses tras el tratamiento inicial (64) y es mayor en casos con márgenes quirúrgicos positivos. La PET/TC debe usarse en casos dudosos (65).

Tras la neoadyuvancia se debería de repetir antes de la cirugía una TC con el mismo protocolo (bifásico) que la del diagnóstico (8). No obstante, se ha demostrado (66) que la capacidad para predecir la resecabilidad con TC, es menor tras la neoadyuvancia.

El contacto del tumor con los vasos tras la quimioterapia y radioterapia neoadyuvante puede ser reemplazado por un tejido de partes blandas en la grasa perivascular debido a la fibrosis posttratamiento o a tumor viable (66,67,68). La TC tiene un valor limitado en diferenciarlos.

No obstante, si hay disminución parcial del contacto del tumor con los vasos podemos sugerir la necesidad de exploración quirúrgica (69).

5. BIBLIOGRAFÍA

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6. ABREVIATURAS

TCMD: Tomografía computarizada multidetector

TC: Tronco celíaco

AMS: Arteria mesentérica superior

AH: Arteria hepática

VMS: Vena mesentérica superior

VP: Vena porta

VCI: Vena cava inferior

EE: Ecoendoscopia

NCCN: National Comprehensive Cancer Network

AJCC: American Joint Committee on Cancer

ESMO: European Society of Medical Oncology