Informe Estructurado de Estadificación del Cáncer Gástrico en TC
Introducción

Autores

Elena Parlorio de Andrés, José Ramón Olalla Muñoz
Servicio de Radiología del Hospital José Mª Morales Meseguer, Murcia.

Introducción

El cáncer gástrico, concretamente el adenocarcinoma, es el quinto cáncer en frecuencia en el mundo y la tercera causa de muerte por cáncer. Constituye el 95% de los tumores malignos gástricos. La mayoría ocurren en pacientes de 50-70 años (un 5% en menores de 35 años, de peor pronóstico), y es más frecuente en varones (2:1), ratio que aumenta a 7:1 en el cáncer de cardias. La incidencia es mayor en Asia, en algunos países de Sudamérica (Chile) y de Europa (Finlandia, Polonia, Islandia). En Occidente está disminuyendo la incidencia del adenocarcinoma distal (cuerpo y antro), pero está aumentando el de la unión esofagogástrica y de cardias, de peor pronóstico.

En el manejo del paciente con cáncer gástrico es crucial una estadificación prequirúrgica exacta para guiar el tratamiento y establecer el pronóstico, por lo que el abordaje multidisciplinar es mandatorio. Para la estadificación clínica prequirúrgica (cTNM) disponemos de varias técnicas diagnósticas como la ecoendoscopia, la TC, el PET-TC, la RM y la laparoscopia exploradora, siendo la TC la técnica de elección. Hoy día seguimos la 8ª edición del TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), aplicable al adenocarcinoma, al carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado y al carcinoma adenoneuroendocrino mixto.

 

Cambios importantes respecto a la 7a edición

1. Nuevo límite anatómico en la clasificación de tumores de la unión esófago-gástrica. Se considera un tumor de estómago aquél cuyo epicentro está a menos de 2 cm de la unión esofagogástrica sin invadir el esófago, o cuando el epicentro está a más de 2 cm de la unión esofagogástrica aunque invada el esófago.

 

2. Se ofrece además de la clasificación anatomopatológica (pTNM), una clasificación clínica (cTNM) que guiará la elección del tratamiento y ayudará a predecir el pronóstico inicial y, además una clasificación anatomopatológica tras el tratamiento neoadyuvante (ypTNM)..

3. Subclasificación pN3: pN3a: 7-15 ganglios; pN3b: 16 o más ganglios regionales. Se sugiere que al menos 16 ganglios regionales sean extirpados y valorados (incluso deseable >30).

4. Se modifican algunos grupos de estadificación anatomopatológicos (pTNM)

Protocolo de estudio

Preparación del paciente y protocolo específico de estudio

  • Ayuno previo de 8 horas.
  • TCMD de al menos 16 detectores para realizar reconstrucciones multiplanares (RMP) y 3D.
  • Grosor de corte. 0.6-1 mm y RMP 3 mm.
  • Distensión máxima de la luz gástrica mediante:
    • Contraste oral neutro: agua o metilcelulosa. El más habitual es el agua, recomendando ingerir unos 1.000-1.500 ml, 15-30 minutos antes de la prueba.
    • Contraste oral negativo: gas. Es lo que se conoce como TC-gastroscopia. Se realiza mediante gránulos efervescentes disueltos en 5-10 ml de agua. Habitualmente no se usa.
  • Uso de agentes espasmolíticos: bromuro de hioscina o glucagón.
  • Posición: decúbito supino, o decúbito prono en tumores de cardias y antro.
  • Inyección del contraste intravenoso: se utiliza una aguja antecubital de 20G, y se introducen 85-130 ml (según peso: 1,8 o 2 cc/kg de peso) de iodo de 350 mg/ml a 4 ml/seg + 30 ml suero fisiológico. Se realizan 2 fases con técnica de monitorización automática del bolo:
  1. Arterial tardía (40s tras la detección del bolo) de abdomen superior. En esta fase se produce el máximo realce del tumor. Si se opta por incluir el tórax en esta fase, el retardo sería de 15s desde la detección del bolo.
  2. Fase venosa portal (70s tras la detección del bolo). Útil para la valorar adenopatías y metástasis. Debe incluir tórax, abdomen y pelvis

Los resultados de la TC para el estadiaje-T se acercan a los de la ecoendoscopia; en algunos estudios la exactitud global para el estadiaje de T es del 77‑91%. Sin embargo, el rendimiento para diferenciar cT1 y cT2 es bajo.

La estadificación-N consiste en la evaluación de la diseminación linfática, presente en el 74-88% de los adenocarcinomas gástricos. Estará condicionada por el tamaño y la profundidad del tumor. La exactitud de la TC en la detección de ganglios infiltrados es del 60-80%, comparable a la de la ecoendoscopia. La dificultad radica en que los ganglios pequeños a veces tienen tumor, y los grandes en ocasiones son reactivos.

Informe estructurado

1. Localización

  • Anatómica. Señalar uno o varios
    • Cardias
    • Fundus
    • Cuerpo
    • Antro
    • Pangástrico

 

  • Circunferencial.  Señalar uno o varios
    • Anterior
    • Posterior
    • Curvatura mayor
    • Curvatura menor
    • Circunferencial

 

  • Distancia a la unión esófago-gástrica *
  • Distancia desde el borde superior del tumor a la unión esófago-gástrica (cm)

*Dato importante de cara a una gastrectomía subtotal en tumores de los 2/3 distales del estómago: es necesario dejar como mínimo una distancia entre el borde proximal macroscópico del tumor y la UEG de 5cm, y en el adenocarcinoma gástrico de tipo difuso 8cm.

 

2. Tamaño tumoral*

  • Diámetro máximo del tumor en cualquiera de los tres planos: cm
  • No medible.

*Importante factor pronóstico, a pesar de no estar incluido en el sistema TNM.  Cuando el tamaño es mayor de 5 cm, se considera por lo general tumor voluminoso y requiere tratamiento adyuvante.

3. Profundidad de invasión de la pared (cT*)

  • cT1a
  • cT1b
  • cT2
  • cT3
  • cT4a
  • cT4b

cT1a. Tumores que infiltran sólo la mucosa sin alcanzar la submucosa. No son visibles en 2D, aunque puede verse una sutil alteración en las reconstrucciones 3D.

cT1b. Engrosamiento focal de la mucosa, iso- o hipercaptante, con una banda hipodensa en la base del tumor que representa la submucosa. La grasa perigástrica adyacente al tumor está respetada.

cT2.  Engrosamiento focal o difuso de todo el espesor de la pared, con pérdida de la estructura en capas y un realce transmural. El borde externo parietal es liso, pudiendo observarse densidades lineales en la grasa perigástrica que no sobrepasarán un tercio de la extensión tumoral.

cT3Tumor transmural con un borde parietal externo reticular, nodular o irregular y/o infiltración de la grasa perigástrica o subserosa.  El estadio T3 incluye también la extensión a los ligamentos perigástricos (gastrocólico, gastrohepático, hepatoduodenal, gastroesplénico, esplenorrenal), el omento mayor y el menor, sin perforación del peritoneo visceral que cubre estas estructuras (sería un T4a).

cT4a. Engrosamiento focal o difuso con borde externo de la pared nodular o irregular, infiltración de la grasa perigástrica o subserosa y de la serosa.  La diferenciación entre T3 y T4a es difícil, ya que la serosa no se ve. Por ello, en circunstancias normales, la infiltración de la grasa perigástrica sugerirá más un T4a. En algunos casos, sin embargo, podremos encontrar el “signo de la serosa hiperdensa”: engrosamiento focal o difuso e hiperdenso de esta capa, la más externa de la pared, que sugiere su invasión tumoral.

cT4b. Obliteración del plano graso entre el tumor y los órganos adyacentes** más deformidad o irregularidad en su contorno o una invasión tumoral obvia.  

**Órganos adyacentes: bazo, colon transverso, hígado, diafragma, páncreas, pared abdominal, glándula suprarrenal, riñón, intestino delgado y retroperitoneo. 

  • La pérdida del plano graso entre el tumor y una víscera adyacente es difícil de valorar en pacientes caquécticos.
  • La ausencia de grasa entre la pared gástrica y el lóbulo hepático izquierdo a veces es normal.
  • La extensión intramural al duodeno o al esófago no se considera invasión de una estructura adyacente, sino que se clasifica según la profundidad de la invasión mayor en cualquiera de estos sitios.

4. Afectación ganglioginar (cN)

  • cN0: no hay adenopatías.
  • cN1: metástasis en 1-2 ganglios regionales*.
  • cN2: metástasis en 3-6 ganglios regionales.
  • cN3a: metástasis en 7-15 ganglios regionales.
  • cN3b: hay metástasis en más de 16 ganglios regionales.

 

*Ganglios regionales: 1. PERIGÁSTRICOS paracardiales derechos e izquierdos; perigástricos de la curvatura mayor (proximal y distal; incluyen los ganglios del omento mayor); perigástricos de la curvatura menor (incluyen los ganglios del omento menor); suprapilóricos; infrapilóricos. 2. EXTRAPERIGÁSTRICOS:  Celiacos, Arteria gástrica izquierda, Arteria esplénica, Hilio esplénico, Arteria hepática común, Hepatoduodenales y Portales.

 

 

*Los ganglios linfáticos no regionales o a distancia no se evalúan dentro del N sino del M ( M1 en caso de estar afectos).

**Criterios de ganglio positivo si cumple los siguientes criterios:

  • Eje corto mayor de 6 mm (perigástricos) y mayor de 8 mm (extraperigástricos) de morfología casi redondeada (relación diámetro longitudinal / transverso < 1,5), con pérdida del hilio graso normal y realce muy intenso o heterogéneo.
  • Cualquier ganglio mayor de 10 mm y mayor de 85-100 UH en fase portal, con independencia de su localización.
  • Conglomerados (3 o más ganglios agrupados en una estación ganglionar) y/o adenopatías aisladas con afectación de la grasa perinodal.

 

5. METÁSTASIS A DISTANCIA (cM) *

  • M0: no hay metástasis a distancia
  • M1: hay metástasis a distancia.

*Los sitios más frecuentes en los que metastatiza el adenocarcinoma gástrico son hígado, peritoneo (se considerará positivo la citología peritoneal positiva), ganglios no regionales o a distancia (retropancreáticos, peripancreáticos, pancreatoduodenales, de la mesentérica superior, de la cólica media, paraaórticos, retroperitoneales).

*Localizaciones menos frecuentes: pulmón, glándulas suprarrenales, riñones, hueso y cerebro.

  1. INVASIÓN VENOSA EXTRAMURAL (IVE): Sí* o NO
  • Si:         . Indicar el tipo:    Intraluminal    Flotante          Infiltrativo
  • No

 

*Tipos de invasión vascular:

  • Intraluminal: el tumor se propaga dentro del vaso llenando la luz y ocasionalmente distendiéndolo (configuración tubular del vaso). Es el tipo más frecuente.
  • Flotante: tumor dentro de la luz pero con bordes flotantes libres.  
  • Infiltrativo: el tumor se infiltra en las paredes de los vasos por contigüidad.
  1. OTROS HALLAZGOS.

Cualquier otro dato que no se incluya en los apartados anteriores.

 

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