Informe estructurado de RM para el cáncer de recto.

INFORME ESTRUCTURADO DE RM
PARA EL CÁNCER DE RECTO

Indicación clínica

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Las indicaciones clínicas del estudio por RM son:

La estadificación locorregional, una vez se ha establecido el diagnóstico de cáncer de recto y

La valoración de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.

Preparación del paciente

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La preparación del paciente no requiere, de forma obligatoria, de ninguna maniobra especial. Opcionalmente:

Se puede requerir a los pacientes que acudan 2-3 h tras la administración de un enema de limpieza para evacuar las heces.

De forma alternativa, se les puede administrar un microenema unos 15 minutos antes de realizar la prueba y, tras evacuar, comenzar el estudio. Algunos artículos aconsejan esta opción, especialmente para el estudio de los pacientes tras la neoadyuvancia, ya que parece la más efectiva para eliminar el gas de la luz rectal y evitar así los artefactos que éste genera, especialmente en las secuencias de difusión.

Puede administrarse un pequeño enema de agua o de gel ecográfico, de unos 50 ml para identificar mejor los tumores, especialmente si son pequeños. En este caso debe cuidarse de no sobredistender el recto, ya que esto puede modificar la valoración de los hallazgos.

Pueden administrarse fármacos antipersitálticos para evitar artefactos por movimiento intestinal. Son más útiles si las lesiones asientan en el tercio superior del recto.

Equipamiento y posicionamiento del paciente en la RM

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Los estudios deben llevarse a cabo den equipos de 1.5T o de 3T. Los pacientes se sitúan en decúbito supino sobre la mesa. Deben emplearse antenas multicanal de superficie colocadas sobre la pelvis. Debe de haber señal óptima entre el promontorio y el margen anal. Las secuencias sagitales son útiles para corroborarlo.

Secuencias RM

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Se utilizan secuencias eco de espín rápidas (2D FSE/TSE) potenciadas en T2 (TE 80-100 ms). Se obtienen imágenes de la pelvis en planos anatómicos sagital y axial, cubriendo en este último desde el promontorio hasta el margen anal, que incluyan de forma completa el tumor rectal, el mesorrecto y las cadenas ganglionares iliacas.

A continuación secuencias perpendiculares y longitudinales al eje del recto en la zona donde asienta el tumor. En tumores grandes puede ser necesario adquirir series adicionales orientaciones diferentes. Estas secuencias han de ser de alta resolución (resolución en plano ≤ 1 mm), lo que requiere utilizar un grosor de corte ≤ 3 mm, espacio 0-0,3 mm y un y FOV pequeño.

En tumores de tercio inferior, deben adquirirse secuencias de alta resolución paralelas y perpendiculares con respecto al eje del canal anal.

Se deben adquirir imágenes potenciadas en difusión, con valor b alto, ≥800 s/mm2. Pueden adquirirse en el plano axial, cubriendo toda la pelvis, o bien con una orientación idéntica a la adquisición de alta resolución perpendicular al tumor, aunque con un FOV mayor a fin de no penalizar la señal de la secuencia. La primera prescripción permite valorar toda la pelvis con secuencias de difusión, pero la última aporta más imágenes y detalle sobre la zona tumoral. En ambos casos, debe disponerse de los correspondientes mapas de ADC a la hora de realizar la lectura de las imágenes.

Estado local del tumor

Morfología del tumor:

⃝   Sólido y polipoideo
⃝   Sólido y semianular: desde…….. hasta …….h  (posición horaria)
⃝   Mucinoso

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Un tumor se considera mucinoso si ≥ 50% del volumen del tumor tiene depósitos de mucina, visibles como áreas de alta señal en las secuencias potenciadas en T2, mayor que la del m. obturador interno.

Distancia del borde inferior del tumor al margen anal: ……… cm
Distancia del borde inferior del tumor al borde superior del músculo puborrectal:-…… cm

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En planos sagital y/o coronal se mide la distancia desde el margen inferior del tumor al 1) margen anal y 2) al plano superior del m. puborrectal, que viene definido por la inserción de los elevadores del ano en el recto y que marca la unión anorrectal, intentando seguir las “curvas” del recto. Estas distancias son útiles para la planificación terapéutica.

Longitud tumoral: ………cm
Situación del tumor respecto de la reflexión peritoneal anterior:

⃝   Por encima
⃝   Al nivel
⃝   Por debajo

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La reflexión peritoneal anterior (RPA) se observa como una estructura lineal hipointensa que se extiende desde la superficie vesical o desee el fondo de saco de Douglas y que se dirige hacia atrás hasta su unión con la cara anterior del recto. – La relación del tumor con la reflexión peritoneal (anclaje del peritoneo en la cara anterior del recto) se valora en los planos sagital y axial. Los tumores podrán estar situados completamente por encima de la RPA, parcialmente por encima y por debajo de la RPA o bien completamente distales a la misma.

Infiltración local del tumor

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Los tumores rectales incipientes corresponden al estadio I: T1 ó T2 N0 M0. Los estadios II y III (T3 o superior o N1 o superior, M0) corresponden al cáncer localmente avanzado. El estadio IV corresponde al cáncer metastásico.

Al describir el estadio TNM y el grado de regresión tumoral (GRT o TRG por sus siglas en inglés) se suele citar el método que se ha empleado para determinarlo. Esto se hace colocando un prefijo, por ejemplo “u” si se ha valorado en una ecografía endoscópica o transrectal, “rm” si se ha valorado en una resonancia magnética, “c” que indica que se ha empleado cualquier técnica de carácter clínico (de exploración clínica o de imagen), y que lo diferenciará de “p” que indica el estadio patológico. Si además la estadificación se ha efectuado después del tratamiento neoadyuvante, se coloca delante el prefijo “y”.

Estadificación rmT:

⃝   TX

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El tumor no es visible en RM

⃝   T1-T2

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El tumor T1 invade la submucosa. En el caso de que quede respetada una capa de submucosa hiperintensa interpuesta entre el contorno infiltrante y profundo del tumor y la capa muscular, estaremos seguros de que se trata de un T1. Muchas veces, esta capa submucosa no es visible y existirá contacto entre el tumor y la capa muscular. Así, no es posible distinguir un estadio T1 de T2. El consenso de la ESGAR de 2018 considera que la ecografía endorrectal es la técnica de elección para diferenciar y estadificar los tumores T1.

En el estadio T2 el tumor atraviesa la submucosa e infiltra la muscular propia pero no de forma transmural. En secuencias potenciadas en T2 el tumor tiene mayor intensidad que la muscular propia que es una línea hipointensa. La periferia del tumor debe presentar una interfase nítida y bien definida con la grasa perirrectal.

La presencia de espiculación fina en la grasa mesorrectal es un hallazgo equívoco que puede verse tanto en tumores en estadio T2 como T3.

⃝   T3        ⃝   T3a        ⃝   T3 b          ⃝    T3c-d

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T3: El tumor sobrepasa la muscular propia. Se define por:

-Una o más proyecciones nodulares o de base ancha del tumor en la grasa mesorrectal.

-Una espiculación grosera, constituida al menos en parte por señal tumoral

La presencia de una especulación fina en la grasa mesorrectal es un hallazgo equívoco que puede verse tanto en tumores en estadio T2 como T3.

Pueden verse vasos que perforan la muscular. No deben confundirse con extensión tumoral.

La profundidad de la infiltración de la grasa mesorrectal desde la muscular se divide en cuatro grupos: Los T3a infiltran la grasa <1 mm. Los T3b, entre 1-5 mm. Los T3c, entre >5-15 mm y los T3d >15 mm. Hay diferencias en cuento al pronóstico entre los pacientes que presentan una infiltración superficial (T3a y T3b) o profunda (T3c y T3d), con el umbral de 5 mm. La supervivencia a 5 años es del 85% y del 54% respectivamente. Cuando la capa muscular del recto en la zona del tumor está perdida, puede ser difícil medir con precisión la profundidad de la invasión tumoral.

⃝   T4

⃝   T4a

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El tumor infiltra el peritoneo visceral. El criterio radiológico es la proyección nodular y no sólo el contacto, de un tumor de la cara anterior del recto en la reflexión peritoneal o por encima de la misma.

⃝   T4b. Órgano/s infiltrado/s:…………..

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El tumor infiltra órganos vecinos. La infiltración de los músculos elevadores así como de la musculatura del suelo pélvico o de los músculos de la pared lateral es un T4b. El criterio radiológico de infiltración es que el tumor contacta con el elevador y además se acompaña de adelgazamiento o de cambio de la señal del músculo.

La infiltración limitada al esfínter interno e incluso la limitada al espacio interesfinteriano se considera T3. La que se extiende al esfínter externo, T4.

Infiltración esfinteriana:
⃝   No
⃝   Limitada al E. interno

}

⃝   Tercio superior del canal anal
⃝   Infiltra el E. interno y el plano interesfinteriano ⃝   Tercio medio del canal anal
⃝   Infiltra el E. externo ⃝  Tercio inferior del canal anal

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Se consideran tumores de tercio inferior los que tienen su borde inferior a 5 cm (6 cm para algunos autores) o menos del margen anal. Otro criterio abarca a los que se localizan por debajo del punto de inserción posterior del elevador del ano, en la pared pélvica, a la altura de las últimas vértebras coccígeas visto en las imágenes sagitales de la RM.

La RM puede anticipar el estado del margen lateral, por lo que será muy útil para indicar el tipo de cirugía que proporcionará un margen R0:

En los tumores que están por encima del anillo puborrectal, tanto si están confinados a la muscular como si infiltran el mesorrecto pero están a más de 1 mm de la FMR, una escisión total ultrabaja del mesorrecto será segura.

En los tumores que están al nivel o por debajo del anillo puborrectal, sólo si el tumor está confinado a la submucosa o parcialmente a la muscular (no transmural) del esfínter interno, el plano interesfinteriano será seguro y una escisión total del mesorrecto ultrabaja proporcionará un plano mesorrectal o interesfinteriano seguro.

Los tumores que están a menos de 1 mm de la FMR o de los músculos elevadores, los sobrepasan, o bien los que se extienden a todo el espesor de la muscular del esfínter interno, o por fuera de él, requieren de una resección abdómino-perineal extraelevadora para obtener un margen negativo con seguridad.

Infiltración de la fascia mesorrectal y del peritoneo

Menor distancia entre el tumor y la FMR: ……. mm

⃝   FMR libre
⃝   FMR amenazada o infiltrada

Información

FMR libre: el tumor está > 2 mm de la FMR.

FMR amenazada: el tumor está a 2 mm o menos de la FMR.

FMR infiltrada: El tumor está a ≤ 1 mm, contacta, engruesa o sobrepasa la FMR.

Se considera tumor tanto al que se extiende a la FMR directamente desde el recto, como al tumor presente en un depósito discontinuo en la grasa mesorrectal, en una vena infiltrada o en un ganglio claramente infiltrado.

Cuando un tumor muestra espiculación que se extiende hasta la FMR, la FMR debe considerarse infiltrada.

Localización horaria de la menor distancia entre el tumor y la FMR: …..h
Infiltración de la hoja peritoneal o de la reflexión peritoneal anterior:

⃝   Si
⃝   No

Información

Debe tenerse cuidado en distinguir la infiltración de la FMR de la de la reflexión peritoneal anterior o de otro punto de la hoja peritoneal. El primer caso no modifica la estadificación TNM mientras que el segundo implica al menos un estadio T4a. Los tumores que invaden la fascia anterior lo harán por debajo de la inserción de la reflexión peritoneal mientras que los que invadan el peritoneo lo harán al nivel o por encima de ésta.

Infiltración ganglionar y depósitos tumorales

Estadificación rmN

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Los ganglios que se sitúan en el mesorrecto o en las cadenas ilíacas internas (extramesorrectales) son ganglios locales, y son los que se contabilizan en la N. Los ganglios de las cadenas ilíacas externas o comunes, cuando están infiltrados, se consideran metastásicos (M1).

⃝   N-
⃝   N+

Información

Los criterios radiológicos fijados en el consenso de la ESGAR de 2018 para la definición de un ganglio infiltrado en la RM son:

  1. Cualquier ganglio que presente un diámetro en su eje corto ≥ 9 mm.
  2. Los ganglios con diámetros en su eje corto entre 5–8 mm que presenten ≥ 2 criterios morfológicos de sospecha.
  3. Los ganglios con diámetros en su eje corto < 5 mm que presenten los tres criterios morfológicos de sospecha.
  4. Cualquier ganglio con contenido mucinoso.

Criterios morfológicos de sospecha:

Forma redonda

Contorno irregular

Señal heterogénea.

Número total de GL sospechosos: …………

⃝   Mesorrectales……..
⃝   Extramesorrectales……..

¿Hay algún depósito tumoral en el mesorrecto?

⃝   No
⃝  Si, ….. (número de depósitos)

Infiltración de venas extramurales

⃝   Si
⃝   No

Información

Clásicamente se han definido 5 patrones morfológicos para valorar la infiltración venosa extramural. Se describen más abajo. Tan sólo los patrones 3 y 4 se consideran como infiltración venosa.

0: El patrón de extensión del tumor a través de la capa muscular no es nodular y no hay venas adyacentes a la zona de penetración del tumor.

1: Hay extensión tumoral extramural espiculada o nodular mínima, pero no en la vecindad de estructura venosa alguna.

2: Hay extensión tumoral espiculada en la vecindad de venas extramurales, pero estas venas tienen calibre conservado y no se observa señal tumoral en su interior.

3: Se observa señal de intensidad intermedia en el interior de las venas, pero su calibre sólo está ligeramente expandido y su contorno es mínimamente irregular.

4: Se observa un contorno venoso claramente irregular o una expansión nodular venosa definida por señal de intensidad tumoral.

Estado del tumor rectal

Masa tumoral residual

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La respuesta del tumor al tratamiento neaoadyuvante evaluada morfológicamente en secuencias potenciadas en T2 y la respuesta evaluada en la secuencia potenciada en difusión, se clasifica mediante el grado de regresión tumoral (GRT) (TRG, por sus siglas en inglés). La hiperseñal en las secuencias de difusión que se considere patológica ha de asentar en una zona donde había tumor antes del tratamiento y ha de ir asociada a baja señal en el mapa de ADC. Esto evitará interpretar erróneamente un efecto T2 como restricción a la difusión (T2 “shine through”). El GRT se divide en la literatura en 5 grupos, que, de forma práctica, el consenso de la ESGAR de 2018 limita a 3. Se intenta así identificar la respuesta completa (rm GRT 1), la respuesta casi completa (rm GRT 2), y las restantes situaciones (rm GRT 3-5). En esta versión de la SEDIA hemos fijado 4 grupos.

⃝   rmGRT 1. No queda tumor residual. Respuesta completa.

Información

La pared rectal está completamente normalizada. Tan solo puede haber una cicatriz lineal o semilunar pequeña e hipointensa en la mucosa o submucosa No se observa señal hiperintensa en los valores de b altos o baja señal en el mapa de ADC, que coincidan con la localización inicial del tumor.

⃝   rmGRT 2. No queda tumor residual. Respuesta completa o casi completa.

Información

La pared rectal tiene un engrosamiento fibrótico denso y no queda señal tumoral residual. Además, no se observa señal hiperintensa en los valores de b altos o baja señal en el mapa de ADC, que coincidan con la localización inicial del tumor.

⃝   rmGRT 3. Sí queda tumor residual. Hay respuesta, pero queda tumor residual.

Información

Equivale a una respuesta moderada o leve. Hay respuesta con un grado variable de fibrosis o mucina pero queda tumor residual con señal intermedia. Hay posibles focos o bien focos obvios de señal hiperintensa en valores de b altos con baja señal en el mapa de ADC en la localización inicial del tumor, en áreas de engrosamiento parietal irregular. Equivale a los GRT 3 y 4 de la literatura.

⃝   rmGRT 4. Sí queda tumor residual. La respuesta es mínima o ausente, o incluso el tumor ha progresado.

Información

No hay respuesta. La intensidad de señal intermedia tiene el mismo aspecto que el tumor original, o bien el tumor ha crecido. Se observa una marcada señal hiperintensa en valores de b altos con baja señal en el mapa de ADC en la localización inicial del tumor. Equivale al GRT 5 de la literatura.

Estadificación yrmT

Información

Si previamente hemos señalado que el rmGRT es de 0 ó 1, porque la pared rectal está completamente normalizada y no queda tumor residual, o bien hay una respuesta casi completa, con una pared fibrosa sin masa tumoral residual ni focos de hiperseñal en la secuencia de difusión, el yrmT será 0.

⃝   T0

⃝   T1-2

⃝   T3

⃝   T3a o T3b (≤5 mm de crecimiento extramural)

⃝   T3c o T3d (>5 mm de crecimiento extramural)

⃝   T4a

⃝   T4b, por infiltración visceral de……………………………

Información

Si vemos señal tumoral residual y/o hiperseñal en la secuencia de difusión, con restricción en el mapa de ADC en una zona donde había tumor en el estudio previo al tratamiento, seleccionaremos la opción adecuada en función de la extensión que presente esta zona de señal tumoral.

Al describir el estadio TNM y el GRT se suele citar el método que se ha empleado para determinarlo. Esto se hace colocando un prefijo, por ejemplo “u” si se ha valorado en una ecografía endoscópica o transrectal, “rm” si se ha valorado en una resonancia magnética, “c” que indica que se ha empleado cualquier técnica de carácter clínico (de exploración clínica o de imagen), y que lo diferenciará de “p” que indica el estadio patológico. Si además la estadificación se ha efectuado después del tratamiento neoadyuvante, se coloca delante el prefijo “y”.

Longitud tumoral: ………cm
Distancia desde el borde inferior del tumor al borde superior del músculo puborrectal: ……..cm
Distancia desde el borde inferior del tumor al margen anal: …….cm

Información

Estas medidas se toman en planos coronal y/o sagital. Hay que medir la distancia desde el margen inferior del tumor al margen anal (línea pectínea radiológica) y al plano del m. puborrectal (plano definido por la inserción de los elevadores del ano en el recto, que marca la unión anorrectal); intentando seguir las “curvas” del recto.

Infiltración esfinteriana:
⃝   No
⃝   Limitada al E. interno

}

⃝   Tercio superior del canal anal
⃝   Infiltra el E. interno y el plano interesfinteriano ⃝   Tercio medio del canal anal
⃝   Infiltra el E. externo ⃝  Tercio inferior del canal anal

Infiltración de la fascia mesorrectal y del peritoneo

Menor distancia entre el tumor y la fascia MSR: ……. mm

⃝  Libre (> 2 mm)
⃝  Amenazada o infiltrada (≤2 mm)

Información

Margen circunferencial libre: el tumor está >2mm de la fascia mesorrectal.

Margen circunferencial amenazado: el tumor está a 2mm o menos de la fascia mesorrectal.

Margen circunferencial infiltrado: el tumor está a 2mm o menos de la fascia mesorrectal.

Se considera tumor tanto al que se extiende a la FMR directamente desde el recto, como al tumor presente en un depósito discontinuo en la grasa mesorrectal, en una vena infiltrada o en un ganglio claramente infiltrado.

El contorno tumoral desflecado que persiste en la FMR debe considerarse como un signo equívoco. Puede persistir o no la infiltración de la FMR.

Localización horaria de la menor distancia entre el tumor y la FMR: …. h
Infiltración de la hoja peritoneal o de la reflexión peritoneal anterior:

⃝  Si
⃝  No

Información

Debe tenerse cuidado en distinguir la infiltración de la FMR de la de la reflexión peritoneal anterior o de otro punto de la hoja peritoneal. El primer caso no modifica la estadificación TNM mientras que el segundo implica al menos un estadio T4a. Los tumores que invaden la FMR anterior lo harán por debajo de la inserción de la reflexión peritoneal mientras que los que invadan el peritoneo lo harán al nivel o por encima de ésta.

Infiltración ganglionar y depósitos tumorales

Estadificación yrmN:

Información

Todos los nódulos con un diámetro en su eje corto < 5 mm se consideran benignos. No se dispone de criterios fiables para caracterizar los nódulos con un diámetro en su eje corto ≥ 5 mm. De modo práctico y operativo, estos nódulos se considerarán malignos.

⃝   N0

Información

No hay GL residuales o tan solo nódulos con eje corto < 5 mm.

⃝   N+

Información

Presencia de cualquier GL con eje corto ≥ 5 mm.

Número de N+ mesorrectales: …….
Número de N+ extramesorrectales: ………
¿Hay algún depósito tumoral residual en el mesorrecto?

⃝  No
⃝  Si, ….. (número de depósitos)

Infiltración de venas extramurales

¿Hay algún depósito tumoral residual en el mesorrecto?

⃝  No
⃝  Si, ….. (número de depósitos)

Información

Los criterios de lectura son los mismos que los empleados antes del tratamiento neoadyuvante.

Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, Fenlon HM, Gollub MJ, Gourtsoyianni S, Halligan S, Hoeffel C, Kim SH, Laghi A, Maier A, Rafaelsen SR, Stoker J, Taylor SA, Torkzad MR, Blomqvist L. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018;28:1465-75. doi: 10.1007/s00330-017-5026-2.

Balyasnikova S, Brown G. Imaging Advances in Colorectal Cancer. Curr Colorectal Cancer Rep. 2016;12:162-9. doi: 10.1007/s11888-016-0321-x.

Loftås P, Sturludóttir M, Hallböök O, Almlöv K, Arbman G, Blomqvist L. Assessment of remaining tumour involved lymph nodes with MRI in patients with complete luminal response after neoadjuvant treatment of rectal cancer. Br J Radiol. 2018;91(1087):20170938. doi: 10.1259/bjr.20170938. Epub 2018 May 10.

Kim MJ, Park JS, Park SI, et al. Accuracy in differentiation of mucinous and nonmucinous rectal carcinoma on MR imaging. JCAT 2003; 27:48–55.

Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, Heijnen LA, Martens MH, Leijtens JW, Sosef M, Hulsewé KW, Hoff C, Breukink SO, Stassen L, Beets-Tan RG, Beets GL. Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination, Endoscopy, and MRI: Selection for Organ-Saving Treatment. Ann Surg Oncol. 2015;22:3873-80. doi: 10.1245/s10434-015-4687-9.

Patel UB, Taylor F, Blomqvist L, George C, Evans H, Tekkis P, Quirke P, Sebag-Montefiore D, Moran B, Heald R, Guthrie A, Bees N, Swift I, Pennert K, Brown G. Magnetic resonance imaging-detected tumor response for locally advanced rectal cancer predicts survival outcomes: MERCURY experience. J Clin Oncol. 2011;29:3753-60. doi: 10.1200/JCO.2011.34.9068.

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Zhang X.M, Zhang H.L, Dexin Yu. 3T MRI of Rectal Carcinoma: Preoperative Diagnosis, Staging, and planning of Sphincter-Sparing Surgery. 2008;190:1271-8.