Un tumor se considera mucinoso si ≥ 50% del volumen del tumor tiene depósitos de mucina, visibles como áreas de alta señal en las secuencias potenciadas en T2, mayor que la del m. obturador interno.

En planos sagital y/o coronal se mide la distancia desde el margen inferior del tumor al 1) margen anal y 2) al plano superior del m. puborrectal, que viene definido por la inserción de los elevadores del ano en el recto y que marca la unión anorrectal, intentando seguir las “curvas” del recto. Estas distancias son útiles para la planificación terapéutica.

La reflexión peritoneal anterior (RPA) se observa como una estructura lineal hipointensa que se extiende desde la superficie vesical o desee el fondo de saco de Douglas y que se dirige hacia atrás hasta su unión con la cara anterior del recto. – La relación del tumor con la reflexión peritoneal (anclaje del peritoneo en la cara anterior del recto) se valora en los planos sagital y axial. Los tumores podrán estar situados completamente por encima de la RPA, parcialmente por encima y por debajo de la RPA o bien completamente distales a la misma.

Los tumores rectales incipientes corresponden al estadio I: T1 ó T2 N0 M0. Los estadios II y III (T3 o superior o N1 o superior, M0) corresponden al cáncer localmente avanzado. El estadio IV corresponde al cáncer metastásico.

Al describir el estadio TNM y el grado de regresión tumoral (GRT o TRG por sus siglas en inglés) se suele citar el método que se ha empleado para determinarlo. Esto se hace colocando un prefijo, por ejemplo “u” si se ha valorado en una ecografía endoscópica o transrectal, “rm” si se ha valorado en una resonancia magnética, “c” que indica que se ha empleado cualquier técnica de carácter clínico (de exploración clínica o de imagen), y que lo diferenciará de “p” que indica el estadio patológico. Si además la estadificación se ha efectuado después del tratamiento neoadyuvante, se coloca delante el prefijo “y”.

El tumor no es visible en RM

El tumor T1 invade la submucosa. En el caso de que quede respetada una capa de submucosa hiperintensa interpuesta entre el contorno infiltrante y profundo del tumor y la capa muscular, estaremos seguros de que se trata de un T1. Muchas veces, esta capa submucosa no es visible y existirá contacto entre el tumor y la capa muscular. Así, no es posible distinguir un estadio T1 de T2. El consenso de la ESGAR de 2018 considera que la ecografía endorrectal es la técnica de elección para diferenciar y estadificar los tumores T1.

En el estadio T2 el tumor atraviesa la submucosa e infiltra la muscular propia pero no de forma transmural. En secuencias potenciadas en T2 el tumor tiene mayor intensidad que la muscular propia que es una línea hipointensa. La periferia del tumor debe presentar una interfase nítida y bien definida con la grasa perirrectal.

La presencia de espiculación fina en la grasa mesorrectal es un hallazgo equívoco que puede verse tanto en tumores en estadio T2 como T3.

T3: El tumor sobrepasa la muscular propia. Se define por:

• -Una o más proyecciones nodulares o de base ancha del tumor en la grasa mesorrectal.
• -Una espiculación grosera, constituida al menos en parte por señal tumoral

La presencia de una especulación fina en la grasa mesorrectal es un hallazgo equívoco que puede verse tanto en tumores en estadio T2 como T3.

Pueden verse vasos que perforan la muscular. No deben confundirse con extensión tumoral.

La profundidad de la infiltración de la grasa mesorrectal desde la muscular se divide en cuatro grupos: Los T3a infiltran la grasa <1 mm. Los T3b, entre 1-5 mm. Los T3c, entre >5-15 mm y los T3d >15 mm. Hay diferencias en cuento al pronóstico entre los pacientes que presentan una infiltración superficial (T3a y T3b) o profunda (T3c y T3d), con el umbral de 5 mm. La supervivencia a 5 años es del 85% y del 54% respectivamente. Cuando la capa muscular del recto en la zona del tumor está perdida, puede ser difícil medir con precisión la profundidad de la invasión tumoral.

Se consideran tumores de tercio inferior los que tienen su borde inferior a 5 cm (6 cm para algunos autores) o menos del margen anal. Otro criterio abarca a los que se localizan por debajo del punto de inserción posterior del elevador del ano, en la pared pélvica, a la altura de las últimas vértebras coccígeas visto en las imágenes sagitales de la RM.
La RM puede anticipar el estado del margen lateral, por lo que será muy útil para indicar el tipo de cirugía que proporcionará un margen R0:

En los tumores que están por encima del anillo puborrectal, tanto si están confinados a la muscular como si infiltran el mesorrecto pero están a más de 1 mm de la FMR, una escisión total ultrabaja del mesorrecto será segura.

En los tumores que están al nivel o por debajo del anillo puborrectal, sólo si el tumor está confinado a la submucosa o parcialmente a la muscular (no transmural) del esfínter interno, el plano interesfinteriano será seguro y una escisión total del mesorrecto ultrabaja proporcionará un plano mesorrectal o interesfinteriano seguro.

Los tumores que están a menos de 1 mm de la FMR o de los músculos elevadores, los sobrepasan, o bien los que se extienden a todo el espesor de la muscular del esfínter interno, o por fuera de él, requieren de una resección abdómino-perineal extraelevadora para obtener un margen negativo con seguridad.

FMR libre: el tumor está > 2 mm de la FMR.
FMR amenazada: el tumor está a 2 mm o menos de la FMR.

FMR infiltrada: El tumor está a ≤ 1 mm, contacta, engruesa o sobrepasa la FMR.

Se considera tumor tanto al que se extiende a la FMR directamente desde el recto, como al tumor presente en un depósito discontinuo en la grasa mesorrectal, en una vena infiltrada o en un ganglio claramente infiltrado.

Cuando un tumor muestra espiculación que se extiende hasta la FMR, la FMR debe considerarse infiltrada.

Debe tenerse cuidado en distinguir la infiltración de la FMR de la de la reflexión peritoneal anterior o de otro punto de la hoja peritoneal. El primer caso no modifica la estadificación TNM mientras que el segundo implica al menos un estadio T4a. Los tumores que invaden la fascia anterior lo harán por debajo de la inserción de la reflexión peritoneal mientras que los que invadan el peritoneo lo harán al nivel o por encima de ésta.

Los ganglios que se sitúan en el mesorrecto o en las cadenas ilíacas internas (extramesorrectales) son ganglios locales, y son los que se contabilizan en la N. Los ganglios de las cadenas ilíacas externas o comunes, cuando están infiltrados, se consideran metastásicos (M1).

Los criterios radiológicos fijados en el consenso de la ESGAR de 2018 para la definición de un ganglio infiltrado en la RM son:

1. Cualquier ganglio que presente un diámetro en su eje corto ≥ 9 mm.
2. Los ganglios con diámetros en su eje corto entre 5–8 mm que presenten ≥ 2 criterios morfológicos de sospecha.
3. Los ganglios con diámetros en su eje corto < 5 mm que presenten los tres criterios morfológicos de sospecha.
4. Cualquier ganglio con contenido mucinoso.

Criterios morfológicos de sospecha:

• Forma redonda
• Contorno irregular
• Señal heterogénea.

Clásicamente se han definido 5 patrones morfológicos para valorar la infiltración venosa extramural. Se describen más abajo. Tan sólo los patrones 3 y 4 se consideran como infiltración venosa.
0: El patrón de extensión del tumor a través de la capa muscular no es nodular y no hay venas adyacentes a la zona de penetración del tumor.

1: Hay extensión tumoral extramural espiculada o nodular mínima, pero no en la vecindad de estructura venosa alguna.

2: Hay extensión tumoral espiculada en la vecindad de venas extramurales, pero estas venas tienen calibre conservado y no se observa señal tumoral en su interior.

3: Se observa señal de intensidad intermedia en el interior de las venas, pero su calibre sólo está ligeramente expandido y su contorno es mínimamente irregular.

4: Se observa un contorno venoso claramente irregular o una expansión nodular venosa definida por señal de intensidad tumoral.

La respuesta del tumor al tratamiento neaoadyuvante evaluada morfológicamente en secuencias potenciadas en T2 y la respuesta evaluada en la secuencia potenciada en difusión, se clasifica mediante el grado de regresión tumoral (GRT) (TRG, por sus siglas en inglés). La hiperseñal en las secuencias de difusión que se considere patológica ha de asentar en una zona donde había tumor antes del tratamiento y ha de ir asociada a baja señal en el mapa de ADC. Esto evitará interpretar erróneamente un efecto T2 como restricción a la difusión (T2 “shine through”). El GRT se divide en la literatura en 5 grupos, que, de forma práctica, el consenso de la ESGAR de 2018 limita a 3. Se intenta así identificar la respuesta completa (rm GRT 1), la respuesta casi completa (rm GRT 2), y las restantes situaciones (rm GRT 3-5). En esta versión de la SEDIA hemos fijado 4 grupos.

La pared rectal está completamente normalizada. Tan solo puede haber una cicatriz lineal o semilunar pequeña e hipointensa en la mucosa o submucosa No se observa señal hiperintensa en los valores de b altos o baja señal en el mapa de ADC, que coincidan con la localización inicial del tumor.

La pared rectal tiene un engrosamiento fibrótico denso y no queda señal tumoral residual. Además, no se observa señal hiperintensa en los valores de b altos o baja señal en el mapa de ADC, que coincidan con la localización inicial del tumor.

Equivale a una respuesta moderada o leve. Hay respuesta con un grado variable de fibrosis o mucina pero queda tumor residual con señal intermedia. Hay posibles focos o bien focos obvios de señal hiperintensa en valores de b altos con baja señal en el mapa de ADC en la localización inicial del tumor, en áreas de engrosamiento parietal irregular. Equivale a los GRT 3 y 4 de la literatura.

No hay respuesta. La intensidad de señal intermedia tiene el mismo aspecto que el tumor original, o bien el tumor ha crecido. Se observa una marcada señal hiperintensa en valores de b altos con baja señal en el mapa de ADC en la localización inicial del tumor. Equivale al GRT 5 de la literatura.

Si previamente hemos señalado que el rmGRT es de 1 ó 2, porque la pared rectal está completamente normalizada y no queda tumor residual, o bien hay una respuesta casi completa, con una pared fibrosa sin masa tumoral residual ni focos de hiperseñal en la secuencia de difusión, el yrmT será 0.

Si vemos señal tumoral residual y/o hiperseñal en la secuencia de difusión, con restricción en el mapa de ADC en una zona donde había tumor en el estudio previo al tratamiento, seleccionaremos la opción adecuada en función de la extensión que presente esta zona de señal tumoral.

Al describir el estadio TNM y el GRT se suele citar el método que se ha empleado para determinarlo. Esto se hace colocando un prefijo, por ejemplo “u” si se ha valorado en una ecografía endoscópica o transrectal, “rm” si se ha valorado en una resonancia magnética, “c” que indica que se ha empleado cualquier técnica de carácter clínico (de exploración clínica o de imagen), y que lo diferenciará de “p” que indica el estadio patológico. Si además la estadificación se ha efectuado después del tratamiento neoadyuvante, se coloca delante el prefijo “y”.

Estas medidas se toman en planos coronal y/o sagital. Hay que medir la distancia desde el margen inferior del tumor al margen anal (línea pectínea radiológica) y al plano del m. puborrectal (plano definido por la inserción de los elevadores del ano en el recto, que marca la unión anorrectal); intentando seguir las “curvas” del recto.

Margen circunferencial libre: el tumor está >2mm de la fascia mesorrectal.
Margen circunferencial amenazado: el tumor está a 2mm o menos de la fascia mesorrectal.

Margen circunferencial infiltrado: el tumor está a 2mm o menos de la fascia mesorrectal.

Se considera tumor tanto al que se extiende a la FMR directamente desde el recto, como al tumor presente en un depósito discontinuo en la grasa mesorrectal, en una vena infiltrada o en un ganglio claramente infiltrado.

El contorno tumoral desflecado que persiste en la FMR debe considerarse como un signo equívoco. Puede persistir o no la infiltración de la FMR.

Debe tenerse cuidado en distinguir la infiltración de la FMR de la de la reflexión peritoneal anterior o de otro punto de la hoja peritoneal. El primer caso no modifica la estadificación TNM mientras que el segundo implica al menos un estadio T4a. Los tumores que invaden la FMR anterior lo harán por debajo de la inserción de la reflexión peritoneal mientras que los que invadan el peritoneo lo harán al nivel o por encima de ésta.

Todos los nódulos con un diámetro en su eje corto < 5 mm se consideran benignos. No se dispone de criterios fiables para caracterizar los nódulos con un diámetro en su eje corto ≥ 5 mm. De modo práctico y operativo, estos nódulos se considerarán malignos.

No hay GL residuales o tan solo nódulos con eje corto < 5 mm.

Presencia de cualquier GL con eje corto ≥ 5 mm.

Los criterios de lectura son los mismos que los empleados antes del tratamiento neoadyuvante.